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La ponction lombaire (PL) est un examen médical réalisé par un médecin. Il consiste à prélever un peu de liquide céphalorachidien – liquide dans lequel baignent constamment le cerveau et la moelle épinière – au niveau de la colonne vertébrale lombaire, en vue de son examen. Les résultats obtenus contribueront à poser les diagnostics de maladies neurologiques.

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Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est un liquide qui circule autour du cerveau et de la moelle épinière. Il est transparent et clair comme de « l’eau de roche ». Son volume est d’environ 150 cm3. Il est constamment fabriqué au niveau des plexus des ventricules au niveau du cerveau, puis il est réabsorbé au niveau des méninges (membranes entourant le cerveau).

L’examen est réalisé en milieu hospitalier. Mais avant toute ponction lombaire, un fond d’œil (FO), voire quelquefois un scanner cérébral, doit être réalisé afin de s’assurer de l’absence d’hypertension intracrânienne qui est la seule contre-indication absolue à sa réalisation. Car alors le risque d’engagement (passage) du cervelet dans le trou occipital au niveau du crâne est grand et peut être dramatique.

Pour l’examen, la personne est placée en position assise, légèrement penchée en avant. Souvent, un oreiller est positionné sur son ventre afin de l’aider à faire le dos rond ce qui permet de bien dérouler les vertèbres lombaires. Quand la personne ne peut pas s’asseoir, elle se couchera sur le côté avec les jambes pliées en position de chien de fusil.

Il est souvent proposé une anesthésie cutanée au niveau du point de piqûre. Elle peut être réalisée avec une crème anesthésiante, une anesthésie au froid, voire avec un mélange gazeux chez les enfants. Cette anesthésie permet d’éviter les sursauts au moment de la piqûre qui peuvent gêner la réalisation de l’acte.

Le point de la ponction est situé précisément entre la 3e et 4e vertèbre lombaire (L3-L4) ou entre la 4e et la 5evertèbre lombaire (L4-L5). Car à ces niveaux il n’y a plus de moelle épinière. Il est donc possible de prélever du LCR sans courir le risque de léser la moelle.

La ponction est réalisée à l’aide d’une aiguille longue de 7 à 10 cm. Le liquide va être recueilli dans plusieurs petits flacons stériles qui seront ensuite fermés hermétiquement pour les analyses : chimique, cytologique, bactériologique, voire électrophorèse… Au moment de la ponction, il sera possible alors de noter :

  • La pression qui sera jugée sur l’écoulement du LCR.
  • L’aspect du liquide : transparent, citrin, purulent, hémorragique…

qui fourniront déjà de précieux renseignements pouvant orienter le diagnostic, comme un liquide sanglant pour une hémorragie méningée, ou encore un liquide purulent pour une méningite…

Cependant, le sang présent dans le liquide recueilli peut provenir soit du LCR signalant alors une hémorragie méningée, soit de la ponction elle-même par atteinte d’un petit vaisseau lors de la piqûre. Dans ce cas très souvent, le liquide est sanglant au départ, puis s’éclaircit peu à peu. Ceci constitue un incident sans gravité ni conséquence pour la personne.

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Quelquefois, la ponction est blanche (ne ramène pas de liquide). Cela se rencontre surtout chez les personnes âgées et arthrosiques. Cela est dû à un ligament vertébral postérieur calcifié empêchant le passage de l’aiguille. Il faut alors essayer de passer par un autre espace intervertébral, voire pratiquer une ponction sous-occipitale.

Rarement se produit une lésion d’un filet nerveux. Mais de toute façon, il s’agit d’un incident là encore bénin.

Enfin, après la réalisation d’une ponction lombaire, il est indispensable que la personne demeure couchée à plat, sans oreiller, pendant plusieurs heures. Il est conseillé aussi de bien boire afin de favoriser la reconstitution du LCR. Des maux de tête violents et très invalidants  peuvent quelquefois survenir. Ils sont liés à une fuite de LCR. Si ces céphalées persistent, il faudra réaliser un blood patch, qui consiste à injecter un peu de sang du patient pour obturer la brèche faite par la ponction. Le soulagement est alors immédiat.

À signaler que cette même ponction lombaire peut servir à injecter un anesthésique pour les interventions sur les jambes ou lors des accouchements. Il est possible également d’injecter des produits de chimiothérapie en cas de cancers cérébraux.

Les ponctions lombaires sont réalisées principalement pour diagnostiquer une méningite (infection), une hémorragie méningée ou une encéphalite. Elles sont aussi réalisées dans le cadre de sclérose en plaques (SEP), de neuropathie, de compression médullaire, d’accidents vasculaires cérébraux, de cancer, ou plus rarement de parasitoses (toxoplasmose, bilharziose), de polyomyélite, de syphilis secondaire ou tertiaire.

Le médecin commencera par regarder sur les résultats l’aspect macroscopique du LCR : Est-il clair, trouble, citrin, purulent, hémorragique ?

Puis il va étudier les différents dosages réalisés :

  • Protéines (protéinorachie) dont la normale est entre 0,20 et 0,50 g/l.
  • Glucose (glycorachie) à 0,50 g/l, soit la moitié de la valeur sanguine.
  • Chlore (chlorurorachie) : 6,30 à 7,60 g/l.
  • 5-HIAA  (5 hydroxylindolacetique) : 10 à 15 mg/l.
  • Moins de 5 cellules/mm3 dont la majorité sont des lymphocytes et quelques monocytes.

De plus, le LCR doit normalement être stérile. La présence de bactéries ou de virus nécessitera une étude du germe en cause et la réalisation d’un antibiogramme (s’il s’agit d’une bactérie).

Luc BODIN